В "СЦРБ" был организован и проведен мастер-класс для врачей- лаборантов районных больниц

 

Сегодня на базе Сунженской районной больницы был организован и проведен мастер-класс для врачей- лаборантов районных больниц по лабораторной диагностике предраковых состояний шейки матки, в т.ч. диагностика вируса папилломы человека (ВПЧ) внешним руководителем проекта careHPV Рыбчак А.С.
Папиллома вирусная инфекция (ПВИ) – одно из наиболее распространенных и социально значимых заболеваний в мире, поскольку большая часть населения репродуктивного возраста в течение жизни имеет контакт с вирусом папилломы человека (ВПЧ).
Как показывают исследования, при существенной вирусной нагрузке ВПЧ, курении, длительном приеме гормональных препаратов, сопутствующих урогенитальных инфекциях, снижении неспецифической резистентности организма, влиянии генетических факторов и др. возможно развитие рака шейки, который занимает второе место по распространенности онкологическим заболеванием органов репродуктивной системы в мире. По данным ВОЗ, ежегодно в мире диагностируются около 500 тыс. новых случаев рака шейки матки, из них по меньшей мере половина заканчивается летально. Важным профилактическим мероприятием в отношении цервикального рака становится своевременная диагностика и адекватное лечение заболеваний шейки матки, прежде всего ассоциированных с ВПЧ.


В диагностике ВПЧ-инфекции приоритет отдается использованию для обнаружения и идентификации ДНК ВПЧ. Это позволяет не только выявить инфекцию, но и выяснить, сколько генотипов представлено одновременно, какова вирусная нагрузка, а также в какой форме присутствует вирус — в эписомальной или интегрированной. По данным В. Н. Прилепскойи соавт. (2008, 2009), в 58% случаев обнаружения ВПЧ у женщин с различной генитальной патологией присутствуют типы высокого онкогенного риска.
В настоящее время существует мнение, что диагностика, направленная на прогнозирование патологии шейки матки, должна основываться на цитологическом скрининге, подкрепленном ПЦР-диагностикой вируса папилломы человека и внедрением специфических молекулярных маркеров [1, 2, 5, 9, 15–17, 19, 29].
Подход к ведению больных с ПВИ гениталий и заболеваниями шейки матки в практической работе врача-гинеколога имеет огромное значение, поскольку неверная тактика может способствовать прогрессированию процесса, появлению различных осложнений, возникновению ятрогенных состояний, существенным материальным затратам и снижению качества жизни пациентки. Стоит отметить, что до сих пор единого общепринятого стандарта лечения пациентов с ВПЧ-ассоциированной инфекцией не существует ввиду наличия множества спорных вопросов по данной проблеме [18]. Предложено большое число методов лечения аномально измененного эпителия шейки матки, а также влагалища и вульвы, однако ни один из них не является универсальным и лишенным недостатков, среди которых вероятность развития рецидивов, формирования анатомо-функциональных нарушений органа, а также неблагоприятное влияние дыма, содержащего вирусные частицы после деструкции инфицированного очага, на лечащего врача.
Выбор тактики лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний должен основываться на правильно установленном диагнозе, особенностях морфологии, локализации и размеров поражений, технических возможностях врача, предпочтениях пациентки и ее репродуктивных планах, наличии сопутствующей патологии и т. д. В последние годы достигнут значительный прогресс и существенно расширились возможности в плане лечения патологии шейки матки как основы профилактики злокачественных поражений данной локализации. При этом стоит отметить, что в целом тактика ведения пациенток стала более щадящей. Из современных технологий деструкции патологических процессов шейки матки аргоноплазменная коагуляция (АПК) является одним из наиболее перспективных, эффективных и безопасных методов [3, 11–13].
К сожалению, достичь полного излечения от ПВИ не всегда возможно, в связи с этим общепринятой целью терапии является удаление очага поражения, а не полная элиминация возбудителя, а точнее прекращение выделения его из очагов поражения (учитывая, что методология диагностики заключается в исследовании клеток соскоба, взятого из этих зон) [23]. Это обусловлено тем, что вирус находится не только в аномальном эпителии, но и во внешне здоровых тканях по периферии очага. В связи с этим оптимальным стоит считать комплексное лечение, включающее не только локальное воздействие на патологически измененные ткани, но и неспецифическую противовирусную терапию [1, 10, 18, 20].
Помимо различных методик деструкции арсенал медикаментозных средств лечения может включать в себя антисептики, антибактериальные и противовирусные препараты для ликвидации воспалительного процесса шейки матки и влагалища; гормональные препараты — при сопутствующих нарушениях функции яичников, а также иммуномодуляторы. Известно, что в основе любого хронического инфекционно-воспалительного процесса лежат те или иные изменения в иммунной системе, являющиеся одной из причин существования этого процесса, поэтому локальное и/или системное применение иммунопрепаратов в ряде случаев может использоваться как альтернативное средство лечения при обширных поражениях и/или рецидивирующих процессах как в виде монотерапии, так и в составе комбинированного лечения [24].
Среди данной группы средств интерес представляет инозина пранобекс (Изопринозин), который является синтетическим производным пурина и обладает иммуномодулирующей активностью и противовирусным действием. Изопринозин оказывает стимулирующее влияние на активность цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров, функции Т-супрессоров и Т-хелперов, повышает продукцию ИЛ-1 и ИЛ-2, снижает образование ИЛ-4 и ИЛ-10, потенцирует хемотаксис нейтрофилов, моноцитов и макрофагов. Кроме того, препарат проявляет выраженную противовирусную активность in vivo в отношении множества известных вирусов, включая ВПЧ. Механизм противовирусного действия Изопринозина связан с ингибированием вирусной РНК и фермента дигидроптероатсинтетазы, участвующего в репликации вирусов, усилении синтеза мРНК лимфоцитов, что сопровождается подавлением биосинтеза вирусной РНК и трансляции вирусных белков, повышает продукцию лимфоцитами обладающих противовирусными свойствами интерферонов — альфа и гамма.
Инозин пранобекс является одним из наиболее изученных системных иммуномодуляторов, он включен в Европейское руководство по лечению бородавок и кондилом, а также в Российский протокол ведения пациенток с ПВИ. Препарат способствует подавлению репликации ВПЧ в эпителиальных клетках и выведению вируса из организма [10, 16, 19, 21, 28].
По мнению О. А. Мынбаева (2011), оптимальным методом лечения клинической манифестации ВПЧ было бы применение лечебных вакцин, механизм действия которых основан на блокировании вирусных генов или протеинов, необходимых для инфицирования, персистенции и размножения вирионов ВПЧ в эпителиальных клетках, при этом активировалась бы клеточная иммунная реакция, которая элиминировала бы инфицированные клетки эпителия. Этот путь лечения ВПЧ обнадеживающий, но пока идет процесс разработки терапевтических вакцин. Использование данного механизма элиминации вирусов возможно на данном этапе лишь с помощью иммуномодуляции.
В условиях многопрофильного медицинского центра г. Нижнего Новгорода было обследовано и пролечено 65 пациенток репродуктивного возраста с патологией шейки матки на фоне ПВИ: эктропионом и эктопией (с обширной зоной трансформации), CIN легкой степени, плоскими кондиломами, гиперкератозом (лейкоплакией) и стойким, клинически выраженным хроническим цервицитом. Они были равномерно распределены на 2 клинические группы. В 1-ю группу вошли 34 женщины, которым наряду с АПК шейки матки была назначена иммуномодулирующая терапия Изопринозином в дозе 1000 мг 3 р./ сут в течение 10 дней за 2–3 нед. до деструкции и через 2–3 нед. после нее. Ко 2-й группе отнесли 31 пациентку, которым проводилась только АПК шейки матки (контроль). Обе группы были сравнимы по возрасту, характеру менструального цикла, репродуктивному анамнезу и представленной цервикальной патологии.
Целью исследования стала оценка эффективности лечения различных заболеваний шейки матки на фоне ПВИ у женщин репродуктивного возраста на основе анализа ближайших и отдаленных результатов.
Пациенткам проведено стандартное обследование — диагностика ИППП молекулярными методами, в т. ч. определение ВПЧ с вирусной нагрузкой, микроскопическое и микробиологическое исследование, расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазка, анализ крови на RW, антитела к ВИЧ, HBs-Ag, HCV-Ag, гистологическое исследование биоптата (при атипической цитологической и/или кольпоскопической картине). Во всех случаях присутствовали высокоонкогенные генотипы ВПЧ (16, 18, 31, 45, 59). При необходимости перед хирургическим вмешательством назначались санация влагалища и противовоспалительная терапия.
Процедуры радиоволновой биопсии и аргоноплазменной коагуляции (аблации) проводились на отечественном аппарате «Фотек ЕА-141» на 5-9-й день менструального цикла. Аблация выполнялась при условии полной кольпоскопической визуализации зоны трансформации и отсутствия расхождения между данными проведенных обследований. Для этого использовался поток аргоновой плазмы в режиме «Спрей» мощностью 36–40 Вт. Осложнений во время процедуры не возникло ни в одном случае. По окончании вмешательства пациентки были отпущены домой с соответствующими рекомендациями по гигиене, образу жизни и приему Изопринозина (в 1-й группе).
Контрольный осмотр, расширенная кольпоскопия, определение ВПЧ с вирусной нагрузкой проводились через 1,5–2 мес. после операции и далее в динамике через 3–6 и 12 мес. Было установлено, что в группе с комбинированным лечением (АПК и Изопринозин) средняя продолжительность заживления шейки матки после процедуры составила 44±3,2 дня, что сопоставимо со скоростью эпителизации у женщин без ПВИ [11]. В группе контроля в 68,5% случаев имела место вялая замедленная регенерация шеечного эпителия (56±2,4 дня), что, по всей видимости, было обусловлено влиянием активной вирусной инфекции и неадекватной иммунной реакцией тканей. Судя по всему, в подобной ситуации репаративный процесс может замедляться и извращаться, поэтому полноценного разрешения не происходит и нормальная структура тканей не восстанавливается в течение длительного времени.
Через 3 и 6 мес. в 1-й группе после комбинированного лечения у 94,1% пациенток по данным цитологического и кольпоскопического исследований существенных изменений на шейке матки выявлено не было. Через 3 мес. отмечен рецидив CIN1 у 1(2,94%) пациентки с гипогонадотропной аменореей и исходно высоким уровнем вирусной нагрузки (>5 Lg (ВПЧ/100 тыс. клеток), в связи с чем потребовался повторный курс лечения. Известно, что гормональный дисбаланс приводит к выраженным нарушениям в дифференцировке клеточных пластов и дистрофии эпителия, что может существенно затруднять лечение [18]. Еще в одном случае мы наблюдали кольпоскопические признаки субэпителиального асимптомного эндометриоза, не требовавшего вмешательства. Что касается обнаружения ВПЧ с помощью метода ПЦР, то выделение вируса из очага прекратилось в 91,2% случаев в течение ближайших 1,5–2 мес.; у остальных пациенток после прогрессивного снижения вирусной нагрузки через 3-6-12 мес. молекулярные маркеры ПВИ также не определялись.
В контрольной группе клиническая эффективность лечения патологии шейки матки с помощью АПК по данным кольпоскопии и цитологии составила 87,1%, при этом прекращение вирусовыделения из очага в течение 3–6 мес. было достигнуто лишь в 61,3% наблюдений. Рецидивы в виде появления йод-негативных зон, мозаики, признаков гиперкератоза и дисплазии по результатам контрольных исследований в данной группе зафиксированы в течение 3–6 мес. у 4 (12,9%) пациенток. Реактивация ПВИ проявлялась не только признаками персистенции вирусной инфекции согласно результатам кольпоскопии, цитологии и детекции ДНК ВПЧ, но и повышением вирусной нагрузки в отсроченном периоде после деструкции аномальной зоны трансформации (рис. 1, 2).
Обсуждая полученные результаты, стоит отметить, что локальная деструкция очагов поражения позволяет воздействовать только на участок эпителия, где произошла клиническая манифестация инфекции, тогда как в окружающих тканях остаются в латентном состоянии резервуары ВПЧ или других возбудителей, которые могут являться основой для дальнейшего рецидива и персистенции инфекции. Учитывая, что во всех случаях у обследованных нами пациенток в качестве этиологических факторов имели место высокоонкогенные генотипы ВПЧ, длительная стойкая персистенция ПВИ могла быть ассоциирована с высокой вероятностью озлокачествления патологического процесса. В связи с этим есть основания полагать, что адекватная иммунотерапия наряду с аблацией шейки матки способствует полноценной санации инфекционного очага и эпителизации, что закономерно снижает частоту рецидивов и повышает эффективность лечения. Изопринозин прямо и косвенно, обладая противовирусным действием и оказывая влияние на противовирусный иммунитет, способен подавлять репликацию ВПЧ и образование вирусных белков. Эти эффекты могут изменять механизм взаимодействия ВПЧ и макроорганизма, препятствуя персистированию вируса, а также влияя на клиническую манифестацию инфекции.
Что касается побочных эффектов в процессе приема Изопринозина, то они наблюдались лишь у 3 из 34 обследованных пациенток, что составило 8,8%. Среди жалоб отмечали тошноту, боли в эпигастрии, кожные аллергические реакции. Однако ни в одном случае побочные эффекты не стали поводом для отмены препарата и самостоятельно нивелировались через несколько дней. В целом отмечена хорошая переносимость Изопринозина, а поскольку серьезные побочные реакции и осложнения не были зарегистрированы, этот факт является отражением высокого профиля безопасности данного иммуномодулятора.
Немаловажен и тот факт, что при использовании технологии АПК не происходит перегрева, дымообразования и обугливания тканей (карбонизации), а отсутствие задымленности способствует хорошей визуализации операционного поля и снижает негативное влияние на врача, производящего процедуру [3, 12, 13].
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности сочетания аблативного вмешательства с использованием аргоновой плазмы и назначения иммуномодулирующей терапии Изопринозином. При этом в большинстве случаев достигается адекватная деструкция очага, быстрейшее заживление послеоперационной раны, а также существенно снижается вероятность рецидивирования и малигнизации патологического процесса за счет прекращения выделения ВПЧ. Отдельно стоит отметить важность и необходимость соблюдения рекомендованных курсовых дозировок при назначении Изопринозина для полноценной реализации его лечебного эффекта и во избежание дискредитации метода нарушением использования препарата.
Выводы
Проблема ПВИ далека от окончательного разрешения, и многие вопросы составляют предмет проводимых в настоящее время научных работ. Сложности обусловлены значительной распространенностью инфекции, выявлением новых генотипов ВПЧ и существенными различиями в их злокачественной потенции, изменениями напряженности противовирусного иммунитета организма, который, в конечном счете, определяет стабильность излечения или время наступления рецидива. Накопленные сведения о механизме вирус-индуцированной неоплазии определяют необходимость дальнейших исследований для создания надежных этиопатогенетических схем лечения [1].
Перспективные диагностические и лечебно-профилактические направления в отношении ПВИ и рака шейки матки включают в себя широкое внедрение в практику метода жидкостной цитологии, оценку клинической значимости концентраций ВПЧ в тканях, дальнейшее изучение роли молекулярных биомаркеров для прогнозирования активности вируса и прогрессирования патологического процесса, разработку и использование профилактических и терапевтических вакцин и высокоэффективных противовирусных препаратов.

 
По теме
Корь - это острое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, воспалительными явлениями со стороны слизистых глаз, носоглотки, верхних дыхательных путей, характерной сыпью.
21.03.2024 в преддверии Всемирного дня борьбы с туберкулезом заместитель руководителя Управления Роспотребнадзора по Республике Ингушетия Цолоева М.Б.
Туберкулез Туберкулез - хроническая бактериальная инфекция, характеризующаяся развитием клеточно-опосредованной гиперчувствительности и формированием гранулем в пораженных тканях.
В рамках реализации проекта «ДоброВсело» по поручению Министерства здравоохранения республики и при поддержке Республиканского центра общественного здоровья и медицинской профилактики,
В период выборов президента Российской Федерации с 15-17 марта, на ряде сунженских избирательных участков дежурили передвижные ФАПы, принадлежащие Сунженской центральной районной больнице.
Эпидемиологическую опасность для человека представляют находящиеся в воздухе и на поверхностях помещений патогенные и условнопатогенные микроорганизмы: вегетативные и споровые формы бактерий (включая возбудителей туберкулеза),
Медперсонал и пациенты городской поликлиники Назрани смогли реализовать свое конституционное право прямо в здании, здесь открыли временный избирательный пункт, сообщили газете «Ингушетия» в пресс-службе Минздрава региона.
Полиомиелит - острое инфекционное заболевание с фекально-оральным путем передачи, характеризующееся поражениям двигательных ядер спинного и головного мозга и возникновением вялых параличей.
Осторожно,клещи! - Роспотребнадзор К инфекциям, передающимся иксодовыми клещами, относятся клещевой вирусный энцефалит, Крымская геморрагическая лихорадка ,иксодовые клещевые боррелиозы ,туляремия, клещевые риккетсиозы, в частности,
Роспотребнадзор
В ОФСИН России по Республике Ингушетия прошли пожарно-тактические учения - ОФСИН по Республике Ингушетия Сотрудниками ведомственной пожарной охраны ОФСИН России по Республике Ингушетия совместно с работниками пожарно-спасательной части № 4 г. Карабулак МЧС России по региону были проведены занятия,
ОФСИН по Республике Ингушетия
Медицинское обследование в 2023 году прошли 124 тыс. несовершеннолетних жителей региона, или 96% от общего числа, сообщили газете «Ингушетия» в пресс-службе Главы и правительства республики.
Газета Ингушетия
Корь - это острое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией, воспалительными явлениями со стороны слизистых глаз, носоглотки, верхних дыхательных путей, характерной сыпью.
Роспотребнадзор