Новости города БезФормата.Ru
Магас
Главные новости
 
Задать вопрос?

​Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС


Всех и каждого, обратившегося за медицинской помощью, волнует вопрос о том, все ли выполнила медицинская организация так, как нужно? И как нужно? Что нужно сделать при оказании той или иной медицинской помощи? В какие сроки должны уложиться все медицинские мероприятия? В каком объеме должно быть проведено лечение? Иными словами, предлагаем вам поговорить далее о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Согласно ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года № 326 (далее — ФЗ № 326) выделяют следующие формы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС:

— Медико-экономический контроль;

— Медико-экономическая экспертиза;

— Экспертиза качества медицинской помощи.

При этом ст. 40 ФЗ № 326 дает следующие определения вышеуказанных понятий.

Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС. Данные формы можно найти в Приложениях 1, 3, 5, 6, 7, 10 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Статья 42 ФЗ № 326 предоставляет право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, направив в территориальный фонд свои претензии. Такая претензия должна быть оформлена в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Далее, территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие материалы и организует проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные контрольные мероприятия проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. Если медицинская организация не согласна и с решением территориального фонда, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Порядок применения санкций к медицинским организациям, в действиях которых выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по программе ОМС, регламентирован в ст. 41 ФЗ № 326. Основная санкция — неоплата медицинской помощи, не отвечающей предъявленным к ней требованиям. В соответствии с ч. 1 ст. 41 сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, вследствие которых появляется возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов указываются в тарифном соглашении, которое заключается в соответствии с ч. 2 ст. 30 ФЗ № 326. Важно то, что удержание соответствующих денежных средств, примененное в качестве санкции за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ. Таким образом, медицинская организация, оказавшая пациенту медицинские услуги, не отвечающие критериям качества медицинской помощи, может понести финансовую ответственность в системе ОМС. Притом, пациент может явиться инициатором этого, подав соответствующее заявление в ТФОМС или страховую компанию. Также результаты такой проверки могут служить отличным доказательством в суде — доказательством нарушений, допущенных медицинской организацией при оказании пациенту медицинской помощи.

М.М. Кодзоева,

начальник управления организации обязательного медицинского страхования

ТФ ОМС РИ

Сердало

№ 84-85 (11820-821), четверг, 15 июня 2017 года

Сотрудники МЧС ждут гостей на маленький праздник (видео) - ГУ МЧСВозле здания республиканской прокуратуры в Магасе, спасатели и пожарные ждут взрослых и детишек.
11.07.2017 ГУ МЧС
Сегодня вопросы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний по-прежнему актуальны.
10.07.2017 Skforussia.Ru
Сегодня вопросы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний по-прежнему актуальны.
10.07.2017 ГБУ РДП
M 1 - Министерство ЗдравоохраненияУчения проводились с целью: 1. Проверить реализацию плана действий по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций автовокзала г. Назрань; 2. Уточнить схемы взаимодействия с оперативными службами и медицинскими организациями,
07.07.2017 Министерство Здравоохранения
Программа госгарантий стала отчетливей отражать пациентоориентированные направления развития отрасли - ТФОМС«Какие медицинские услуги я могу получить по полису ОМС?» - это один из наиболее распространенных вопросов в адрес страховых медорганизаций и территориальных фондов ОМС.
04.07.2017 ТФОМС
Число коммерческих клиник, оказывающих услуги в рамках территориальной программы ОМС, выросло с 2010 года почти в четыре раза - до 2540.
29.06.2017 Skforussia.Ru
Треть бюджета ФОМС осваивает частный сектор - ТФОМСЧисло коммерческих клиник, оказывающих услуги в рамках территориальной программы ОМС, выросло с 2010 года почти в четыре раза - до 2540.
29.06.2017 ТФОМС
Житель республики признан виновным в совершении убийства - Следственный комитетСобранные следственным отделом по городу Карабулак следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Республике Ингушетия доказательства признаны судом достаточными для вынесения приговора жителю ре
16.02.2018 Следственный комитет
Вчера около 18 часов на ул. Грейдерная г. Назрань неустановленное лицо, управлявшее автомашиной ВАЗ-2107, совершил наезд на 14-летнего подростка, и скрылся с места происшествия.
16.02.2018 МВД России по Республике Ингушетия
Следственный комитет Ингушетии продлил до 25 апреля срок предварительного следствия по делу о нападении на микроавтобус с журналистами и правозащитниками на границе Чечни в марте 2016 года.
17.02.2018 Magas.Ru
В Волгограде из-за упавшей ветки дерева серьезную травму получила уроженка Ингушетии - Ингушетия
В Волгограде из-за упавшей ветки дерева серьезную травму получила уроженка Ингушетии
Накануне в Волгограде по бульвару 30-летия Победы серьезную травму получила 23-летняя девушка, приехавшая в город из Ингушетии.
Ингушетия
Лишение свободы не означает лишения прав - Ингушетия
Лишение свободы не означает лишения прав
Организацией процедуры голосования для персонала изолятора временного содержания и его обитателей займется Карабулакская ТИК Руководитель территориальной избирательной комиссии Карабулака Аслан Амхадов,
Ингушетия
Житель Ингушетии стал фигурантом уголовного дела об участии в боевых действиях в Сирии - Ингушетия
Житель Ингушетии стал фигурантом уголовного дела об участии в боевых действиях в Сирии
Ингушские следователи возбудили уголовное дело в отношении жителя республики, который подозревается в участии в боевых действиях в Сирии на стороне террористов.
Ингушетия
В канун празднования Международного дня родного языка, который с 2000 года отмечается в мире, творческая интеллигенция и любители родного языка соберутся в читальном зале Национальной библиотеки на Вечере национальной поэзии.
17.02.2018 Министерство культуры
Ростовский-на-Дону филиал ВГИК им. С.А. Герасимова объявляет набор на Высшие курсы профессиональной переподготовки по программе «Режиссёр кино и телевидения.
17.02.2018 Министерство культуры
Минтруда России планирует подготовить законопроект об электронной трудовой книжке к концу 2018 года.
17.02.2018 Министерство культуры
Писал с искренностью - Ингушетия
Писал с искренностью
В Карабулаке открылась выставка, посвященная памяти Иссы Аушева В Государственном музее изобразительных искусств Республики Ингушетия состоялось открытие выставки памяти народного художника Республики Ингушетия,
Ингушетия
В музее изобразительных искусств Ингушетии открывается выставка к 74-ой годовщине депортации народа - Ингушетия
В музее изобразительных искусств Ингушетии открывается выставка к 74-ой годовщине депортации народа
Государственный музей изобразительных искусств Ингушетии 17 февраля открывает экспозицию живописных картин «Февраль 44-го...» дагестанского художника Алимпаши Джамалдинова,
Ингушетия
Когда писательство потребность души - Ингушетия
Когда писательство потребность души
В Сунже прошел вечер памяти писателя-юмориста Башира Ганижева Недавно читающая Ингушетия отметила юбилей талантливого писателя-юмориста Башира Ганижева.
Ингушетия
17 февраля  Ангушт  отправился на второй учебно-тренировочный сбор в г. Кисловодск. - ФК АнгуштКоманда под руководством Муслима Далиева, будет проходить подготовку до 1 марта.
18.02.2018 ФК Ангушт
Ингушский борец Ислам Хашиев стал чемпионом МВД России по самбо - ИнгушетияИслам Хашиев стал чемпионом МВД России по самбо в весовой категории до 74 кг (Санкт-Петербург).
16.02.2018 Ингушетия
Российские хоккеисты победили команду США и вышли в четвертьфинал Олимпиады - Министерство по физической культуреКоманда олимпийских атлетов из России обыграла сборную США со счетом 4:0 в заключительном матче группового раунда Игр в Пхёнчхане и пробилась в четвертьфинал турнира.
17.02.2018 Министерство по физической культуре
Александр Якушев вручил 100 комплектов новой формы юным хоккеистам Ингушетии - Ингушетия
Александр Якушев вручил 100 комплектов новой формы юным хоккеистам Ингушетии
Али Оздоев Двукратный олимпийский чемпион, советский хоккеист и тренер Александр Якушев вручил юным хоккеистам Ингушетии 100 комплектов новой спортивной формы, сообщает пресс-служба руководителя региона.
Ингушетия
День зимних видов спорта - Ингушетия
День зимних видов спорта
В Ингушетии прошел хоккейный турнир Юные ледовые рыцари Ингушетии, хоккеисты детской команды из Чечни и игроки Ночной Хоккейной Лиги в минувшие выходные скрестили клюшки на арене столичного ледового дворца.
Ингушетия
Рахим Чахкиев примет участие во всероссийском межнациональном флешмобе «Про Россию! Про тебя!» - Ингушетия
Рахим Чахкиев примет участие во всероссийском межнациональном флешмобе «Про Россию! Про тебя!»
17-18 февраля в Ставрополе на базе Дворца культуры и спорта пройдет финал первой премии в области уличного искусства «Кардо».
Ингушетия
AF3I1454.jpg - Республика ИнгушетияАлександр Якушев, выдающийся советский хоккеист и бывший главный тренер сборной России по хоккею в 1998-2000 годах, прибыл сегодня в Ингушетию, чтобы вручить юным хоккеистам региона 100 комплектов спортивной формы.
17.02.2018 Республика Ингушетия
В Северной Осетии-Алании задержали помощника прокурора из Ингушетии - IngNews.RuВсе произошло в селении Гизель в Пригородном районе Северной Осетии-Алании.
18.02.2018 IngNews.Ru
Сотрудники полиции республиканской столицы доставили в отделение молодого мужчину.
18.02.2018 IngNews.Ru
​Новая жизнь сельских домов культуры
Культура современной России просто немыслима без того культурного пласта, что был создан предыдущими поколениями.
Сердало
​Около 80 жителей Ингушетии вошли в состав волонтеров предвыборного штаба Путина
В Ингушском избирательном штабе кандидата в Президенты России Владимира Путина стартовали собеседования с людьми, которые захотели стать волонтерами предвыборных штабов В.Путина.
Сердало
​Огромное небо
В преддверии Дня науки в Северо-Кавказском колледже имени Т. Цурова прошло мероприятие, посвященное годовщине подвига Героя России Суламбека Осканова.
Сердало
AF3I1454.jpg - Республика ИнгушетияАлександр Якушев, выдающийся советский хоккеист и бывший главный тренер сборной России по хоккею в 1998-2000 годах, прибыл сегодня в Ингушетию, чтобы вручить юным хоккеистам региона 100 комплектов спортивной формы.
17.02.2018 Республика Ингушетия
Ингушетия подписала в Сочи 10 соглашений, в том числе 6 инвестиционных на сумму свыше 8 млрд рублей - Полпред Ингушетии в Ростовской областиРеспублика Ингушетия в ходе Российского инвестиционного форума «Сочи 2018» подписала в общей сложности 10 соглашений, из них 6 инвестиционных на сумму свыше 8 млрд рублей.
17.02.2018 Полпред Ингушетии в Ростовской области
Инвестиционный форум - ИнгушетияСочи-2018: ожидания и результат 16 февраля текущего года завершил свою работу XVII Российский инвестиционный форум в Сочи, который собрал на своей площадке представителей федеральных и региональных органов власти,
17.02.2018 Ингушетия
В Культурно-досуговом центре г.Малгобек состоялась городская игра КВН на тему «Выборы».
17.02.2018 Администрация г. Малгобек
В Северной Осетии-Алании задержали помощника прокурора из Ингушетии - IngNews.RuВсе произошло в селении Гизель в Пригородном районе Северной Осетии-Алании.
18.02.2018 IngNews.Ru