;

​Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС


Всех и каждого, обратившегося за медицинской помощью, волнует вопрос о том, все ли выполнила медицинская организация так, как нужно? И как нужно? Что нужно сделать при оказании той или иной медицинской помощи? В какие сроки должны уложиться все медицинские мероприятия? В каком объеме должно быть проведено лечение? Иными словами, предлагаем вам поговорить далее о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Согласно ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года № 326 (далее — ФЗ № 326) выделяют следующие формы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС:

— Медико-экономический контроль;

— Медико-экономическая экспертиза;

— Экспертиза качества медицинской помощи.

При этом ст. 40 ФЗ № 326 дает следующие определения вышеуказанных понятий.

Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС. Данные формы можно найти в Приложениях 1, 3, 5, 6, 7, 10 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Статья 42 ФЗ № 326 предоставляет право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, направив в территориальный фонд свои претензии. Такая претензия должна быть оформлена в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Далее, территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие материалы и организует проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные контрольные мероприятия проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. Если медицинская организация не согласна и с решением территориального фонда, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Порядок применения санкций к медицинским организациям, в действиях которых выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по программе ОМС, регламентирован в ст. 41 ФЗ № 326. Основная санкция — неоплата медицинской помощи, не отвечающей предъявленным к ней требованиям. В соответствии с ч. 1 ст. 41 сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, вследствие которых появляется возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов указываются в тарифном соглашении, которое заключается в соответствии с ч. 2 ст. 30 ФЗ № 326. Важно то, что удержание соответствующих денежных средств, примененное в качестве санкции за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ. Таким образом, медицинская организация, оказавшая пациенту медицинские услуги, не отвечающие критериям качества медицинской помощи, может понести финансовую ответственность в системе ОМС. Притом, пациент может явиться инициатором этого, подав соответствующее заявление в ТФОМС или страховую компанию. Также результаты такой проверки могут служить отличным доказательством в суде — доказательством нарушений, допущенных медицинской организацией при оказании пациенту медицинской помощи.

М.М. Кодзоева,

начальник управления организации обязательного медицинского страхования

ТФ ОМС РИ

Сердало

№ 84-85 (11820-821), четверг, 15 июня 2017 года

 
По теме
 
M 1 - Министерство Здравоохранения Учения проводились с целью: 1. Проверить реализацию плана действий по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций автовокзала г. Назрань; 2. Уточнить схемы взаимодействия с оперативными службами и медицинскими организациями,
07.07.2017
Программа госгарантий стала отчетливей отражать пациентоориентированные направления развития отрасли - ТФОМС «Какие медицинские услуги я могу получить по полису ОМС?» - это один из наиболее распространенных вопросов в адрес страховых медорганизаций и территориальных фондов ОМС.
04.07.2017
 
Житель республики признан виновным в совершении мошенничества - Следственный комитет Собранные следственным отделом по городу Назрань следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Республике Ингушетия доказательства признаны судом достаточными для вынесения приговора 31-летнему
25.04.2018 Следственный комитет
Верховный суд республики оставил без изменения постановление Магасского районного суда о продлении срока содержания под стражей ингушского оппозиционера Магомеда Хазбиева,
20.04.2018 Ингушетия
Сотрудники правоохранительных органов задержали троих жителей республики, которые накануне открыли бесцельную стрельбу из автомашины в составе свадебного кортежа, сообщает пресс-служба МВД по республике.
16.04.2018 Ингушетия
Галаев Мурат - главный режиссер театра, Заслуженный артист РИ - Ингушетия Опыт есть половина успеха, а режиссёра формирует театр Галаев Мурат - главный режиссер театра, Заслуженный артист РИ В драматический театр он пришел 17-летним юношей и, проработав год, понял,
25.04.2018 Ингушетия
В Ингушетии прошел региональный этап фестиваля школьных хоров «Поют дети России» - Ингушетия В муниципальном Дворце культуры Назрани прошел региональный этап всероссийского фестиваля школьных хоров «Поют дети России», сообщает пресс-служба Государственной филармонии имени Ахмета Хамхоева.
25.04.2018 Ингушетия
Любители чтения отмечают свой праздник «Люди перестают мыслить, когда перестают читать».
24.04.2018 Ингушетия
Алисхан Ахильгов и Ахмед Парчиев не сыграют против «Афипса» - IngFootball.Ru Полузащитники «Ангушта» Алисхан Ахильгов и Ахмед Парчиев, получившие свои четвёртые жёлтые карточки в нынешнем розыгрыше чемпионата России не примет участия в игре следующего тура с кубанским «Афипсом» из-за автоматическ
25.04.2018 IngFootball.Ru
Ингушетия и Свердловская область подписали соглашение о сотрудничестве в сфере туризма - Ингушетия Ингушетия и Свердловская область подписали двустороннее соглашение о сотрудничестве в сфере туризма, сообщает постоянное представительство республики при Президенте Российской Федерации.
25.04.2018 Ингушетия
В Ингушетии пройдет масштабное сельскохозяйственное событие «День Поля 2018» - Министерство с/х и продовольствия Сегодня заместитель министра сельского хозяйства Мухажир Албаков с председателем АККО РИ Гириханом Аушевым и начальником организационного общего отдела Казбеком Бековым выехали на место где в мае пройдет масштабное сельс
25.04.2018 Министерство с/х и продовольствия
В Ингушетии полицейский ранил себя и заявил о нападении неизвестных - IngNews.Ru В Сунженском районе республики Ингушетии полицейский в ходе ссоры с жителями села нанес себе огнестрельное ранение и выдал это за нападение неизвестных, сообщает региональное управление МВД.
25.04.2018 IngNews.Ru
Глава Республики Ингушетия Юнус-Бек Евкуров посетил в Доме торжеств в Магасе мероприятие, посвященное 25-летию газеты «Ингушетия», и поздравил ее коллектив с юбилеем.
25.04.2018 Республика Ингушетия
В Ингушетии пройдет масштабное сельскохозяйственное событие «День Поля 2018» - Министерство с/х и продовольствия Сегодня заместитель министра сельского хозяйства Мухажир Албаков с председателем АККО РИ Гириханом Аушевым и начальником организационного общего отдела Казбеком Бековым выехали на место где в мае пройдет масштабное сельс
25.04.2018 Министерство с/х и продовольствия
Сегодня Правительство республики отчиталось перед Народным Собранием Ингушетии о работе, проделанной органами исполнительной власти в 2017 году.
25.04.2018 Республика Ингушетия
В связи с проводимыми ремонтными работами по улице Гарданова (порыв водяной и канализационной трубы) завтра, 26 апреля 2018 года, в г.Малгобек будет произведено ограничение подачи воды с 7.00 до 13.00.
25.04.2018 Администрация г. Малгобек
В рамках текущего ремонта и содержания технических средств регулирования дорожного движения специализированной бригадой ГУ “Ингушавтодор” систематически ведутся профилактические работы по содержанию светофорных объектов
24.04.2018 Ингушавтодор