Новости города БезФормата.Ru
Магас
Главные новости
 
Задать вопрос?

​Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС


Всех и каждого, обратившегося за медицинской помощью, волнует вопрос о том, все ли выполнила медицинская организация так, как нужно? И как нужно? Что нужно сделать при оказании той или иной медицинской помощи? В какие сроки должны уложиться все медицинские мероприятия? В каком объеме должно быть проведено лечение? Иными словами, предлагаем вам поговорить далее о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Согласно ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года № 326 (далее — ФЗ № 326) выделяют следующие формы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС:

— Медико-экономический контроль;

— Медико-экономическая экспертиза;

— Экспертиза качества медицинской помощи.

При этом ст. 40 ФЗ № 326 дает следующие определения вышеуказанных понятий.

Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС. Данные формы можно найти в Приложениях 1, 3, 5, 6, 7, 10 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Статья 42 ФЗ № 326 предоставляет право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, направив в территориальный фонд свои претензии. Такая претензия должна быть оформлена в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Далее, территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие материалы и организует проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные контрольные мероприятия проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. Если медицинская организация не согласна и с решением территориального фонда, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Порядок применения санкций к медицинским организациям, в действиях которых выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по программе ОМС, регламентирован в ст. 41 ФЗ № 326. Основная санкция — неоплата медицинской помощи, не отвечающей предъявленным к ней требованиям. В соответствии с ч. 1 ст. 41 сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, вследствие которых появляется возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов указываются в тарифном соглашении, которое заключается в соответствии с ч. 2 ст. 30 ФЗ № 326. Важно то, что удержание соответствующих денежных средств, примененное в качестве санкции за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ. Таким образом, медицинская организация, оказавшая пациенту медицинские услуги, не отвечающие критериям качества медицинской помощи, может понести финансовую ответственность в системе ОМС. Притом, пациент может явиться инициатором этого, подав соответствующее заявление в ТФОМС или страховую компанию. Также результаты такой проверки могут служить отличным доказательством в суде — доказательством нарушений, допущенных медицинской организацией при оказании пациенту медицинской помощи.

М.М. Кодзоева,

начальник управления организации обязательного медицинского страхования

ТФ ОМС РИ

Сердало

№ 84-85 (11820-821), четверг, 15 июня 2017 года

ФОМС выступил в защиту страховых компаний - ТФОМСПредставители Федерального фонда обязательного медицинского страхования выступили против представленного на днях в Госдуму законопроекта о выведении страховых компаний из системы ОМС.
23.06.2017 ТФОМС
Онкодиспансер – не единственное медучреждение, открытие которого состоялось в республике - ГТРКПервый в Ингушетии перинатальный центр позволит усовершенствовать трехуровневую систему оказания медицинской помощи женщинам и младенцам.
19.06.2017 ГТРК
Ничто не стоит на месте, и уже наряду с бесплатной медициной широко представлен спектр платных медицинских услуг, которые разрешено оказывать не только коммерческим организациям, но и муниципальным.
19.06.2017 Skforussia.Ru
qweryt268 - Администрация Малгобекского р-наНичто не стоит на месте, и уже наряду с бесплатной медициной широко представлен спектр платных медицинских услуг, которые разрешено оказывать не только коммерческим организациям, но и муниципальным.
19.06.2017 Администрация Малгобекского р-на
Президент РФ Владимир Путин поздравил работников и ветеранов отечественного здравоохранения с профессиональным праздником.
19.06.2017 Skforussia.Ru
Государственная Дума рассмотрела и приняла в первом чтении два законопроекта, направленные на защиту медиков и пациентов и предусматривающие наказание за нападение на медицинских работников и блокирование машин скорой помощи.
19.06.2017 Skforussia.Ru
Поздравление Президента РФ с Днем медицинского работника - ТФОМСПрезидент РФ Владимир Путин поздравил работников и ветеранов отечественного здравоохранения с профессиональным праздником.
19.06.2017 ТФОМС
В автоаварии в Ингушетии пострадал один человек - ИнгушетияНакануне поздно вечером 35-летний житель сельского поселения Барсуки Назрановского района Ингушетии не справился с управлением и допустил опрокидывание автомашины ВАЗ-2111 в городе Карабулаке.
27.06.2017 Ингушетия
В суде по делу об убийстве Немцова перед журналистами выступил брат подсудимого Заура Дадаева.
27.06.2017 Кавказский узел
Ингушские полицейские ищут водителя, сбившего подростка и скрывшегося с места аварии - ИнгушетияПолицейские Ингушетии разыскивают водителя, сбившего подростка и скрывшегося с места происшествия, сообщили «Ингушетии» в пресс-службе МВД по республике.
26.06.2017 Ингушетия
Евкуров поручил создать спецкомиссию для оценки ущерба, нанесенного домам при строительстве коллектора в Назрани - Ингушетия
Евкуров поручил создать спецкомиссию для оценки ущерба, нанесенного домам при строительстве коллектора в Назрани
  Власти Ингушетии решили создать специальную межведомственную комиссию по определению ущерба, причиненного частному сектору при строительстве центрального канализационного коллектора в Назрани.
Ингушетия
В Ингушетии погиб двухлетний ребенок, еще один пострадал - Ингушетия
В Ингушетии погиб двухлетний ребенок, еще один пострадал
Во дворе частного дома в Назрани погиб двухлетний ребенок в результате наезда автомашины «Лексус», под управлением 55-летнего дедушки малыша, сообщает пресс-служба МВД по Ингушетии.
Ингушетия
В Ингушетии в ДТП пострадали четыре человека - Ингушетия
В Ингушетии в ДТП пострадали четыре человека
В дорожно-транспортном происшествии в Ингушетии пострадали 4 человека, в том числе 3-летний ребенок.
Ингушетия
Нафи Джусойты - ИнгушетияНафи Джусойты Во вторник во Владикавказе простились с выдающимся осетинским писателем, литературоведом, ученым и общественным деятелем Нафи Джусойты, который скончался накануне на 93-м году жизни.
27.06.2017 Ингушетия
Уважаемый Курейш Олегович! От имени, Министерства культуры и архивного дела, деятелей культуры и искусства Республики Ингушетия и от себя лично сердечно поздравляю Вас с Днем рождения!
26.06.2017 Министерство культуры
в заголовок.JPG - Министерство культурыВ НБ РИ сотрудниками обслуживающих отделов библиотеки оформлена книжно-иллюстративная выставка «Не отнимай у себя завтра!», посвященная Всемирному дню борьбы с наркоманией и незаконным оборотом наркотиков,
23.06.2017 Министерство культуры
В Москве открылась фотовыставка об уникальных памятниках архитектуры Ингушетии - Ингушетия
В Москве открылась фотовыставка об уникальных памятниках архитектуры Ингушетии
Работы профессиональных российских фотографов о средневековых башнях Ингушетии представлены на выставке, открывшейся в международном аэропорту Внуково в Москве.
Ингушетия
НОВОСТИ СЕВЕРНОГО КАВКАЗА
Владикавказ Будет ли печать в будущем?
Сердало
​Конкурс к юбилею Али Хашагульгова
Ровно через год, 24 июня 2018 года, исполняется 75 лет со дня рождения великого ингушского поэта и художника Али Хашагульгова (1943-1999).
Сердало
ФК "Ангушт" Вышел из отпуска (ВИДЕО ) - ФК Ангушт27 июня в 17:00 на стадионе им "Р.Аушева" Назрановский "Ангушт" приступил к тренировочному процессу.
28.06.2017 ФК Ангушт
«Битва в горах-6»: Евлоев vs Витрук, Харитонов vs Мондрагон - ИнгушетияОфициальный сайт M-1 Global опубликовал ролик о предстоящем на VI «Битве в горах» бое между обладателем титула временного чемпиона Мовсаром Евлоевым и действующим чемпионом в легчайшем весе Павлом Витруком.
27.06.2017 Ингушетия
«ИнгГУ» проведет первый матч 7 июля - IngFootball.RuНазрановский «ИнгГУ» первый матч в первенстве Любительской футбольной лиги первенства ЮФО-СКФО проведет не 29 июня против нальчикского «Спартака-2», а 7 июля против «Ростсельмаша».
27.06.2017 IngFootball.Ru
Ингушетия принимает первенство России в скальном классе среди юниоров и юниорок - Ингушетия
Ингушетия принимает первенство России в скальном классе среди юниоров и юниорок
Архив газеты "Ингушетия" Первенство России по альпинизму в скальном классе среди юниоров и юниорок, приуроченное к 25-летнему юбилею республики, стартовало в Джейрахском районе.
Ингушетия
Более 40 наград завоевали ингушские мастера единоборств на Кубке Черного моря — 2017 - Ингушетия
Более 40 наград завоевали ингушские мастера единоборств на Кубке Черного моря — 2017
16 золотых, 12 серебряных и 17 бронзовых медалей завоевали представители республиканской сборной в рамках Евро-Азиатского Кубка Мира по боевым единоборствам «Black Sea Cup-2017», который проходил в Анапе с 20 по 25 июня.
Ингушетия
Всероссийский олимпийский день пройдет 24 июня текущего года - Ингушетия
Всероссийский олимпийский день пройдет 24 июня текущего года
28-й Всероссийский олимпийский день пройдет 24 июня текущего года практически во всех регионах Российской Федерации, в том числе и в Ингушетии.
Ингушетия
Одес Байсултанов и Юнус-Бек Евкуров - ИнгушетияОдес Байсултанов и Юнус-Бек Евкуров Али Оздоев В рамках государственной программы России «Развитие Северо-Кавказского федерального округа» на период до 2025 года в Ингушетии начата реализация инвестиционных проектов п
26.06.2017 Ингушетия
Новую дорогу в Сунженском районе построили почти на два года раньше срока - ИнгушетияВ Ингушетии раньше запланированной даты ввода построили новую дорогу, ведущую в сельское поселение Алхасты Сунженского района, этой новостью со своими подписчиками соцсети Инстаграм поделился глава республики Юнус-Бек Евкуров.
27.06.2017 Ингушетия
В Ингушетии погиб двухлетний ребенок, еще один пострадал - ИнгушетияВо дворе частного дома в Назрани погиб двухлетний ребенок в результате наезда автомашины «Лексус», под управлением 55-летнего дедушки малыша, сообщает пресс-служба МВД по Ингушетии.
26.06.2017 Ингушетия
«СОЛНЫШКО» СОГРЕВАЕТ ДЕТСКИЕ СЕРДЦА - Сердало
«СОЛНЫШКО» СОГРЕВАЕТ ДЕТСКИЕ СЕРДЦА
Инклюзивное пространство В 1970 году приветливо распахнул свои двери для малгобекской детворы детский сад №3 «Солнышко».
Сердало
​Чемпион по пауэрлифтингу и не только… - Сердало
​Чемпион по пауэрлифтингу и не только…
Значение слова «пауэрлифтинг», к стыду своему, я понял только после того, как узнал, что им активно занимается мой друг и брат (наши с ним отцы были назваными братьями) Магомет Саутиев.
Сердало
​Снизить нагрузку на флору и фауну родных мест - Сердало
​Снизить нагрузку на флору и фауну родных мест
Увы, все-таки существует среди людей часть граждан, плохо понимающих простые истины.
Сердало
В одном из красивейших уголков страны – в Джейрахском районе, где сосредоточены порядка 90 исторических селений и свыше 1000 уникальных памятников архитектуры,
27.06.2017 Республика Ингушетия
В суде по делу об убийстве Немцова перед журналистами выступил брат подсудимого Заура Дадаева.
27.06.2017 Кавказский узел
ФК "Ангушт" Вышел из отпуска (ВИДЕО ) - ФК Ангушт27 июня в 17:00 на стадионе им "Р.Аушева" Назрановский "Ангушт" приступил к тренировочному процессу.
28.06.2017 ФК Ангушт
В Назрани состоится праздничный салют - ИнгушетияАрхив Администрация города Назрани приглашает жителей и гостей города на праздничный салют, посвященный окончанию священного месяца Рамадан.
24.06.2017 Ингушетия
Новую дорогу в Сунженском районе построили почти на два года раньше срока - ИнгушетияВ Ингушетии раньше запланированной даты ввода построили новую дорогу, ведущую в сельское поселение Алхасты Сунженского района, этой новостью со своими подписчиками соцсети Инстаграм поделился глава республики Юнус-Бек Евкуров.
27.06.2017 Ингушетия