Новости города БезФормата.Ru
Магас
Главные новости
 
Задать вопрос?

​Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС


Всех и каждого, обратившегося за медицинской помощью, волнует вопрос о том, все ли выполнила медицинская организация так, как нужно? И как нужно? Что нужно сделать при оказании той или иной медицинской помощи? В какие сроки должны уложиться все медицинские мероприятия? В каком объеме должно быть проведено лечение? Иными словами, предлагаем вам поговорить далее о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования.

Согласно ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года № 326 (далее — ФЗ № 326) выделяют следующие формы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС:

— Медико-экономический контроль;

— Медико-экономическая экспертиза;

— Экспертиза качества медицинской помощи.

При этом ст. 40 ФЗ № 326 дает следующие определения вышеуказанных понятий.

Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС. Данные формы можно найти в Приложениях 1, 3, 5, 6, 7, 10 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Статья 42 ФЗ № 326 предоставляет право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, направив в территориальный фонд свои претензии. Такая претензия должна быть оформлена в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Далее, территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие материалы и организует проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные контрольные мероприятия проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. Если медицинская организация не согласна и с решением территориального фонда, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Порядок применения санкций к медицинским организациям, в действиях которых выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по программе ОМС, регламентирован в ст. 41 ФЗ № 326. Основная санкция — неоплата медицинской помощи, не отвечающей предъявленным к ней требованиям. В соответствии с ч. 1 ст. 41 сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, вследствие которых появляется возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов указываются в тарифном соглашении, которое заключается в соответствии с ч. 2 ст. 30 ФЗ № 326. Важно то, что удержание соответствующих денежных средств, примененное в качестве санкции за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ. Таким образом, медицинская организация, оказавшая пациенту медицинские услуги, не отвечающие критериям качества медицинской помощи, может понести финансовую ответственность в системе ОМС. Притом, пациент может явиться инициатором этого, подав соответствующее заявление в ТФОМС или страховую компанию. Также результаты такой проверки могут служить отличным доказательством в суде — доказательством нарушений, допущенных медицинской организацией при оказании пациенту медицинской помощи.

М.М. Кодзоева,

начальник управления организации обязательного медицинского страхования

ТФ ОМС РИ

Сердало

№ 84-85 (11820-821), четверг, 15 июня 2017 года

Сотрудники МЧС ждут гостей на маленький праздник (видео) - ГУ МЧСВозле здания республиканской прокуратуры в Магасе, спасатели и пожарные ждут взрослых и детишек.
11.07.2017 ГУ МЧС
Сегодня вопросы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний по-прежнему актуальны.
10.07.2017 Skforussia.Ru
Сегодня вопросы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний по-прежнему актуальны.
10.07.2017 ГБУ РДП
M 1 - Министерство ЗдравоохраненияУчения проводились с целью: 1. Проверить реализацию плана действий по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций автовокзала г. Назрань; 2. Уточнить схемы взаимодействия с оперативными службами и медицинскими организациями,
07.07.2017 Министерство Здравоохранения
Программа госгарантий стала отчетливей отражать пациентоориентированные направления развития отрасли - ТФОМС«Какие медицинские услуги я могу получить по полису ОМС?» - это один из наиболее распространенных вопросов в адрес страховых медорганизаций и территориальных фондов ОМС.
04.07.2017 ТФОМС
Число коммерческих клиник, оказывающих услуги в рамках территориальной программы ОМС, выросло с 2010 года почти в четыре раза - до 2540.
29.06.2017 Skforussia.Ru
Треть бюджета ФОМС осваивает частный сектор - ТФОМСЧисло коммерческих клиник, оказывающих услуги в рамках территориальной программы ОМС, выросло с 2010 года почти в четыре раза - до 2540.
29.06.2017 ТФОМС
Восемь лет теракту в Назрани - Постоянное представительство Республики ИнгушетияРовно восемь лет назад террористы-смертники, управляя автомобилем «Газель», начинённым взрывчаткой, ворвались на территорию РОВД РИ в Назрани, и привели в действие взрывное устройство.
17.08.2017 Постоянное представительство Республики Ингушетия
JPG Файл - МВД России по Республике ИнгушетияСегодня, в ОМВД России по Назрановскому району прошло мероприятие, посвященное трагической дате – прошло восемь лет со дня совершения теракта в отношении сотрудников отдела внутренних дел по Назрановскому району.
18.08.2017 МВД России по Республике Ингушетия
Исполнилось ровно 8 лет со дня ужасной трагедии в Назрани - ГТРК17 августа, 2009 года около 9 часов утра во дворе Отдела внутренних дел произошел взрыв.
18.08.2017 ГТРК
Жительница Ингушетии подозревается в фальсификации доказательств по гражданскому делу - Ингушетия
Жительница Ингушетии подозревается в фальсификации доказательств по гражданскому делу
В отношении 48-летней жительницы Ингушетии возбуждено уголовное дело. Она подозревается в фальсификации доказательств по гражданскому делу, сообщает пресс-служба следственного управления СКР по республике.
Ингушетия
Возбуждено уголовное дело после убийства ингушского полицейского Тамбиева - Ингушетия
Возбуждено уголовное дело после убийства ингушского полицейского Тамбиева
Следственные органы Северной Осетии возбудили уголовное дело по факту убийства полицейского из Ингушетии, сообщает СУ СКР соседнего региона.
Ингушетия
В Ингушетии неизвестные расстреляли полицейского - Ингушетия
В Ингушетии неизвестные расстреляли полицейского
В Ингушетии разыскивают неизвестных, обстрелявшие машину сотрудника полиции, сообщил источник в правоохранительных органах.
Ингушетия
"Ингушские игры" прошли в Малгобекском районе - Министерство культуры17 августа в ФОКЕ с/п Зязиков-Юрт прошел 2-ой тур Фестиваля культуры и спорта «Ингушские игры».
18.08.2017 Министерство культуры
ОРОШЕНИЕ НЕОБХОДИМО КАЖДОМУ ПОСЕВУ - СердалоРанний прилет ласточек, который был в конце апреля текущего года, согласно народной поговорке, к хорошему урожаю кукурузы.
18.08.2017 Сердало
ПЛЮСЫ  ПЛАНИРОВАНИЯ - СердалоКогда специалист отдела растениеводства Минсельхоза Хасан Кодзоев ознакомил меня с планом структуры посевных площадей на 2018 год в ГУПе ОПХ «Нестеровское»,
18.08.2017 Сердало
Больше культуры - Ингушетия
Больше культуры
В Ингушетии в 2017 году откроют пять типовых домов культуры с кинозалами Национальная культура и историко-культурное наследие являются главным достоянием любого народа, которые формируют духовно-нравственные ценности общества,
Ингушетия
Фестиваль «Праздник сенокоса»  пройдёт в Ингушетии - Сердало
Фестиваль «Праздник сенокоса» пройдёт в Ингушетии
21 августа 2017 года в Республике Ингушетия, в городе Магасе, состоится фестиваль «Праздник сенокоса».Организаторами данного мероприятия выступают Комитет Республики Ингушетия по туризму,
Сердало
Энергия  настоящего таланта - Сердало
Энергия настоящего таланта
Более 60 ролей, блистательно сыгранных в российском кино, узнаваемость и популярность, участие в международных кинофестивалях в качестве члена жюри не изменили его.
Сердало
Адам Богатырев выступит в финале Гран-при Prime Selection-2017 - ИнгушетияДвукратный чемпион мира по профессиональному боевому самбо Адам Богатырев сегодня, 18 августа выступит в финале чемпионата профессиональной лиги Tech-Krep FC.
18.08.2017 Ингушетия
Подготовка ФК Ангушт  к матчу 5 тура. - ФК АнгуштФК "Ангушт", на стадионе им."Р.Аушева", провел очередную тренировку к предстоящему выездному матчу с ФК "Спартак Владикавказ".
18.08.2017 ФК Ангушт
Инаркиев раскрыл секрет победы на высоте - Magas.RuКак чемпион Европы взял реванш у Бориса Гельфанда на "Башне согласия" Молодой гроссмейстер Эрнесто Инаркиев стремительно поднялся на 14-ю строчку в "быстрых" шахматах,
18.08.2017 Magas.Ru
Глава Ингушетии проверил условия для тренировок в спортивных клубах - Сердало
Глава Ингушетии проверил условия для тренировок в спортивных клубах
Глава республики Юнус-Бек Евкуров в ходе рабочей поездки в Назрань посетил различные спортивные клубы.
Сердало
Самая древняя игра - Ингушетия
Самая древняя игра
Ингушетия претендует стать шахматной столицей СКФО Благодаря инициативе известного ингушского мецената, нынешнего депутата Госдумы Алихана Харсиева республика довольно серьезно шагнула вперед по развитию шахмат,
Ингушетия
15 ингушских бойцов выступят на восьмом турнире «Дорога в М-1. Битва в Назрани» - Ингушетия
15 ингушских бойцов выступят на восьмом турнире «Дорога в М-1. Битва в Назрани»
В восьмом турнире «Дорога в М-1. Битва в Назрани» примут участие 15 ингушских бойцов, сообщает пресс-служба министерства спорта республики.
Ингушетия
Алихан Харсиев:  "Желаю всем нам терпения и воли" - Сердало— Каково человеку из бизнеса оказаться в политике, и заниматься законотворчеством?
18.08.2017 Сердало
ОДНА ИЗ ЛУЧШИХ - СердалоФатима Бекова, одна из ведущих работников отдела бухгалтерского учета и финансирования в части выделения кредитов по линии филиалов Россельхозбанка и Сбербанка по Республике Ингушетия.
18.08.2017 Сердало
«МАШУК-2017» ПОДВОДИТ ИТОГИ - СердалоВосьмой по счету Северо-Кавказский форум «Машук-2017» подводит итоги. Событие, объединившее больше двух тысяч молодых людей из разных субъектов страны и ряда зарубежных стран, оказалось особенным и по смысловому наполнению,
18.08.2017 Сердало
ВОЗВРАЩЕНИЕ УСКОЛЬЗАЮЩЕЙ НАТУРЫ - Сердало
ВОЗВРАЩЕНИЕ УСКОЛЬЗАЮЩЕЙ НАТУРЫ
В городе Малгобеке вскоре появится первый в регионе ингушский национальный дом-музей «Сакля отцов» В эти дни в одном из некогда заброшенных уголков парковой зоны города Малгобека вовсю кипит необычная стройка.
Сердало
«Штиль» после «бэби-бума»? - Сердало
«Штиль» после «бэби-бума»?
Как мы знаем, в последние годы, благодаря реализации государственной программы поддержки семей, имеющих детей, тысячи семей в Ингушетии получили сертификат на материнский (семейный) капитал.
Сердало
Юнус-Бек Евкуров проинспектировал строительные площадки Назрани - Сердало
Юнус-Бек Евкуров проинспектировал строительные площадки Назрани
Сегодня перед вылетом в Москву Юнус-Бек Евкуров посетил объекты жилищного строительства в г.Назрани.
Сердало
Два ингушских армрестлера примут участие в первенстве мира по армрестлингу - Министерство по физической культуреВ период с 02 по 11 сентября в Венгрии (г. Будапешт) состоится первенство мира по армрестлингу.
18.08.2017 Министерство по физической культуре
В Карабулаке строят школу на 540 ученических мест - Администрация МО г. Карабулак   Глава муниципального образования Ахмед Битиев принял в своём рабочем кабинете представителя ООО «СевКавСтрой» Адама Пугоева – компании,
18.08.2017 Администрация МО г. Карабулак
083 - Министерство ЗдравоохраненияПроктология - древняя область медицины появилась давно, но в нашей республике до недавнего времени врачи проктологи не были  востребованными.
18.08.2017 Министерство Здравоохранения
IMG 3817-18-08-17-04-16 - Министерство по внешним связямСегодня министерство по внешним связям, национальной политике, печати и информации Республики Ингушетия посетил автор книги  «Легенды и сказания ингушских гор»  Александр Александрович Сахаров, и известный путешественник,
18.08.2017 Министерство по внешним связям
На совещании в мэрии обсудили ход реализации программы «Городская среда» на территории муниципального образования - Администрация МО г. КарабулакГлава администрации города Ахмед Битиев провёл совещание со своим заместителем Азраилом Джандиговым и начальником производственного отдела мэрии Магомедом Мальсаговым.
18.08.2017 Администрация МО г. Карабулак